A saúde ambiental, animal e humana estão interligadas e precisam ser consideradas em conjunto na busca de soluções para os problemas atuais.
Introdução
Nos países latino-americanos, compartilhamos de algumas características fundamentais: na maioria deles existe uma desigualdade flagrante, nossas democracias são jovens e têm algumas fragilidades institucionais, e todos fomos marcados de alguma forma pela violência colonizadora.
Nossas dívidas não são exclusivamente financeiras (sejam elas externas ou com as elites internas), mas são também dívidas sociais. Precisamos incrementar a inclusão social na região e diminuir as inequidades. Precisamos um modelo de desenvolvimento que seja também inclusivo, respeitoso das diferenças e que não agrida o meio ambiente.
No campo da Saúde Coletiva, que é ao mesmo tempo um campo de produção de conhecimento, de intervenção para a produção de saúde e de produção de subsídios para a formulação de políticas públicas, essas características têm um impacto importante. Nunes [1] afirmava que a Saúde Coletiva possui uma tríplice dimensão: como corrente de pensamento, como movimento social e como prática teórica.
Atravessamos um século XXI marcado pelo aquecimento global, recentemente submetido a uma crise pandêmica provocada pela covid-19 e a uma agudização dos movimentos migratórios (que a guerra europeia só nos permite imaginar que se agravará).
É nesse contexto que a ideia de “uma só saúde” (One Health)[2,3,4] começou a ser defendida na saúde pública mundial. O que esse conceito significa? Que a saúde ambiental, animal e humana estão inevitavelmente interligadas e que não haverá solução isolada para nenhuma delas.
A trajetória da Saúde Pública
Ao longo da história, houve mudanças importantes na concepção sobre a produção de doenças.[5,6] Na antiguidade, as doenças significavam problemas com os deuses. Em “Ares, águas e lugares” de Hipócrates já apareciam essas questões. Os gregos utilizavam essas ideias para escolher a localização das novas cidades. A Higeia (higiene) teria sido uma das filhas de Esculápio, sendo a outra a Panaceia. Nesse marco paradigmático, a produção de saúde dependeria de realizar agrados aos deuses: jejuns, sacrifícios, rezas, respeito de regras e interdições alimentares, etc.
“Precisamos incrementar a inclusão social na região e diminuir as inequidades. Precisamos um modelo de desenvolvimento que seja também inclusivo, respeitoso das diferenças e que não agrida o meio ambiente.”
Essa teoria demiúrgica dos povos antigos pressupunha intervenções coletivas e individuais. Rituais coletivos, obediência individual. Ainda que nos pareça uma teoria antiga e superada, tem sido reavivada na atualidade em alguns ambientes de fanatismo religioso.
Com a industrialização europeia, grandes parcelas da população na Inglaterra e outros países passaram a viver em condições de vida miseráveis. As cidades não tinham condições mínimas de moradia, água, esgoto. As doenças começaram a ser relacionadas a problemas com miasmas e com os pobres. Acreditava-se que os eflúvios e fedores contaminavam os humores do corpo. Assim, deram-se as condições para que uma teoria errada desse certo, e em vários países começaram a se implantar medidas de saúde pública vinculadas ao saneamento e à higiene. Chadwick em Londres, Virchow na Alemanha, socialistas utópicos na França promoveram verdadeiras revoluções urbanas em prol da prevenção das epidemias e doenças.[7] Os registros de óbitos e doenças – e, junto com eles, a estatística – tiveram nessa época seu grande impulso.[8] Diríamos, então, que a produção de saúde teve um modelo assistencial urbanístico, com intervenções efetuadas fora do setor saúde. Essa trajetória permite afirmar que a saúde pública nasceu sem grande relação com a medicina e já portadora de uma contradição fundamental: entre controle sanitário e higiênico das populações e as reivindicações de direito humanitário. Essas tensões são constitutivas do campo da saúde pública e até hoje não estão resolvidas.
Em 1876, o artigo de Koch sobre o antraz marcou a entrada e o reconhecimento da era microbiana. Essas descobertas deram nascimento à parasitologia e à bacteriologia. Suas intervenções técnicas (ainda antes do reconhecimento científico de sua relação causal com as doenças) foram incorporadas ao mundo da produção industrial alimentar na França e na Alemanha. O desabrochar da teoria dos germes deu grande impulso a teoria da unicausalidade (um germe – uma doença). Nascia assim uma esperança iluminista: a de que a produção de saúde dependeria da descoberta dos agentes etiológicos e de agentes terapêuticos ou de procedimentos que evitassem a contaminação. Vacinas, eliminação de vetores, bloqueios de focos etc. desde finais do século XIX e ao longo do século XX se constituíram em grandes avanços. A saúde pública se vinculava cada vez mais à medicina (preventiva) e a clínica ganhou destaque. A descoberta das bactérias trouxe nova força a ideia de uma autoridade pública encarregada de zelar pelo bem-estar da comunidade (campanhas, ações compulsórias: vacinas). (Figura1)
Figura 1. Edward Jenner (1749-1823), aplicando a primeira vacina contra a varíola em James Phipps. Vacinas, eliminação de vetores, bloqueios de focos, etc. desde finais do século XIX e ao longo do século XX se constituíram em grandes avanços
(Imagem: Óleo sobre tela por Ernes Board, Dea Picture Library. Reprodução)
Em 1965 Leavell, H. & Clark E. G.[9] elaboram a teoria da multicausalidade. O modelo ecológico por eles apresentado trata das doenças como processo. A “história natural do processo de saúde-doença” estabeleceu os períodos de pré-patogênese e de patogênese. Também se apresenta nesse modelo a tríade ecológica, que destaca a relevância da relação entre agente, hospedeiro e ambiente para que se desenvolva uma doença. Surgem dali também os conceitos de prevenção primeira, segunda e terceira. A clínica (diagnóstico e terapêutica) seria, então, uma forma de prevenção secundária.
Cada uma dessas teorias causais produziu formas de intervir para evitar doenças, intervenções que abrangiam tanto o plano do individual quanto o coletivo.
“A Saúde Coletiva é uma criação brasileira, nascida no final dos anos 1970, no marco de um contexto latino-americano que se encontrava em ebulição e fervilhante e que tratava das questões sociais associadas à saúde por meio do que se chamava de ‘medicina social’.”
Mais recentemente, nos anos 1990, no mundo anglo-saxão, cunhou-se a expressão Syndemic approach [10,11] para se referir ao estudo dos agravos que as relações entre várias infeções concomitantes, as relações entre doenças e ambiente social ou as relações entre condições psicossociais e doenças podem implicar nas condições de saúde. Essas interações adversas, segundo alguns autores, vão além das já muito conhecidas comorbilidade ou multi-morbidade, pois a abordagem sindêmica pretende focar e aprofundar as relações desses agravos com o ambiente e a piora das condições de saúde das comunidades. A abordagem sindêmica prega o estudo exaustivo do ambiente e das relações sociais em diferentes agrupamentos e busca melhorar a eficácia dos tratamentos e reduzir os custos das intervenções.[12]
“Issues such as global warming, environmental degradation, global health disparities, human rights violations, structural violence, and wars exacerbate syndemics with damaging impacts on global health. A syndemic understanding of disease is now gaining recognition in the public and global health research spheres.[i]”[11]
Uma abordagem sem dúvida mais complexa que a da saúde pública clássica, e que teve rápida aceitação no nosso meio. Mas, chama a atenção – quase como uma forma de neocolonialismo – que nós latino-americanos devamos esperar que venha do Norte um modelo explicativo funcionalista, que apenas engatinha em direção ao que desenvolvemos na região desde os anos 1970 do século passado.
A medicina social latino-americana e a saúde coletiva brasileira
Qual é a diferença entre a Saúde Coletiva brasileira e a Saúde Pública clássica mundial? A Saúde Coletiva é uma criação brasileira, nascida no final dos anos 1970, no marco de um contexto latino-americano que se encontrava em ebulição e fervilhante e que tratava das questões sociais associadas à saúde por meio do que se chamava de “medicina social”.[1]
A Medicina Social latino-americana centrou suas análises na desigualdade do sistema social vigente (determinada pela macroestrutura produtiva), chamando a atenção para a necessidade ética e política de mudar as condições de produção como principal determinante do processo de saúde-doença. Claramente ancorada no estrutural marxismo, essa argumentação clássica se renova na atualidade em tempos de aquecimento global.
Nesse marco disciplinar da medicina social latino-americana, as desigualdades foram apontadas não somente como produtoras de doença, mas também como obstáculo para a recuperação da saúde. Assim, o acesso à atenção, à qualidade de assistência, e as formas que assume – ou não – a política pública passaram a se constituir em objeto de estudo e preocupação. (Figura 2)
Figura 2. As desigualdades sociais são não apenas produtoras de doença, como também obstáculo para a recuperação da saúde.
(Imagem: Nailana Thiely/ Ascom UEPA. Reprodução)
Para alguns autores, a singular articulação entre elaborações teóricas e o engajamento na construção do Sistema Único de Saúde (SUS) são características sui generis da Saúde Coletiva brasileira.[13]
Há consenso entre vários autores [1,13] sobre o fato de a Saúde Coletiva ter nascido do encontro da Saúde Pública com as Ciências Sociais, num momento histórico muito marcado nas ciências sociais locais pela sustentação teórica no estrutural-marxismo: assim, desde as suas origens, a Saúde Coletiva reconhece o sujeito como um ser histórico e social.
A Saúde Coletiva Brasileira produziu – em seus quase 50 anos de existência – importantes contribuições críticas em relação aos efeitos da hegemonia da biomedicina. Relevantes análises sobre os efeitos das desigualdades na distribuição de doenças e agravos. E manteve uma clara ênfase na determinação sócio-histórica e cultural dos objetos estudados. Desta forma, quando falamos em saúde coletiva, não estamos em um campo que coincide totalmente com o da biomedicina, ainda que se superponha parcialmente com ela.
Isso é importante de se ressaltar, e às vezes nos custa que seja compreendido por nossos colegas de outras partes do mundo. Mas posicionar-se no campo da saúde coletiva implica uma proximidade com as ciências sociais e certa crítica da biomedicina como forma hegemônica de reflexão sobre a saúde.
“Podemos e devemos produzir e desenvolver medicamentos, vacinas e insumos para a saúde de maneira autônoma.”
Para muitos de nós, sanitaristas formados na saúde coletiva, temas como os dos sistemas produtivos, questões energéticas e desenvolvimento regional tornaram-se temas estratégicos e próximos de nossa disciplina. Assim, também sabemos desde o advento de nossa disciplina, da necessidade da interdisciplinaridade e da insuficiência das ciências duras para explicar, compreender e resolver problemas epidemiológicos. As interações entre patógenos, entre questões sociais e distribuição e/ou agravos de doenças caracterizam o campo da Saúde Coletiva desde seus primórdios.
A atual conjuntura na região
Vivemos um mundo globalizado e marcado pelas desigualdades. As marcas da pandemia só exacerbaram a concentração da riqueza e a exclusão. Sequelas podem ser detectadas na piora de indicadores de saúde, no incremento das desigualdades de acesso à educação e no aumento da violência doméstica.[14,15]
Grande parte da alimentação mundial é produzida na nossa região. Isso poderia nos dar uma vantagem estratégica significativa ou, ao contrário, nos deixar sujeitos aos desígnios do norte global. A América Latina tem condições de transformar a produção mundial de alimentos em cadeias produtivas limpas, ecologicamente sustentáveis e respeitosas com o meio ambiente de nossos povos. (Figura 3)
Figura 3. A América Latina tem condições de transformar a produção mundial de alimentos em cadeias produtivas limpas, ecologicamente sustentáveis e respeitosas com o meio ambiente.
(Imagem: Embrapa. Reprodução)
Também temos – como região – uma necessidade urgente de sair do papel de produtor global de commodities que sempre nos coloca em desvantagem nas balanças comerciais, e poderíamos muito bem planejar cadeias produtivas mais limpas e interligadas regionalmente. Elas existem hoje entre alguns países para a montagem de automóveis, por exemplo. Por que não expandir essas negociações para outras áreas e incorporar mais tecnologia?
Todos os nossos países sofreram desesperadamente devido à falta de suprimentos básicos de saúde causados pela pandemia de covid-19. Máscaras foram importados da China, países ricos correram para comprar vacinas em quantidades que às vezes quadruplicavam sua população, e até hoje temos regiões da África com taxas de vacinação muito baixas.
Precisamos assumir que podemos atingir a soberania sanitária. No Brasil, o que chamamos de Complexo Econômico Industrial da Saúde [16] tem sido amplamente estudado. Podemos e devemos produzir e desenvolver medicamentos, vacinas e insumos para a saúde de maneira autônoma.
Em suma, a produção de um setor (como o da saúde) que consome e demanda muita tecnologia e capacitação para seu desenvolvimento, que estimula o desenvolvimento científico e que ativa uma grande cadeia de valor, aumentando o PIB, poderia se tornar um grande mobilizador das nossas economias. Hoje, grande parte dos insumos que consumimos no Sul Global vem da Índia. Contudo, temos em solo latino-americano importantes centros de pesquisa e importantes Universidades que poderiam realizar fantásticos trabalhos conjuntos de colaboração.
Precisamos – sim – que esses benefícios do desenvolvimento econômico sejam utilizados para reduzir as iniquidades e parte delas também pode ser enfrentada por meio do setor saúde. Por isso, temos insistido em que a conquista de “One Health” esteja também indissociavelmente ligada ao desenvolvimento dos nossos sistemas de saúde, que defendemos como públicos e de acesso universal. Grande parte da população de nossos países acessa benefícios essenciais às suas próprias custas, o gasto do próprio bolso representa uma grande parte das despesas de muitas famílias latino-americanas.
Temos dívidas históricas com nossos povos. Arrastamos marcas de racismo, machismo e colonialismo. Precisamos avançar em prol da dignidade de nossos povos, única forma de combater a violência e a exclusão crescentes que se arrastam pela região. Temos defendido que a mudança de uma sociedade segregada para uma sociedade tolerante à diferença e razoavelmente integrada não se dará “naturalmente”. Muito esforço concreto deverá ser empreendido pelas políticas públicas para a superação desse status quo.[17]
Bhabha [18] destaca que na contemporaneidade só é possível pensar na mudança política a partir de um momento híbrido, que enfatiza a necessidade de heterogeneidade e de negociações agonísticas porque não existe uma comunidade unitária que possa afrontar a necessidade de articulação de interesses. Os equipamentos das políticas públicas deveriam ser amplamente reformados para evitar a tentativa neocolonial de produzir identidades homogêneas. Longe de ser um problema para o caminho progressista (como as leem alguns setores da esquerda) as reivindicações identitárias poderiam ser, assim, o caminho metonímico da mudança social.
Precisamos ser atores na promoção de advocacy na defesa da vida, da dignidade, da equidade e ativos também em recusar qualquer posição de subalternidade, seja ela epistemológica, linguística ou tecnológica.[18]
A troca de experiências, colaboração e aconselhamento e assessorias também podem nos fortalecer neste campo dos Sistemas Integrados de Saúde. Em nome das gerações futuras, tomara que saibamos como fazê-lo!
Ou, como apontam outros autores, [19] a saúde coletiva, ao introduzir as ciências humanas no campo da saúde, reestrutura as coordenadas desse campo, trazendo para o seu interior as dimensões simbólica, ética e política, o que somente poderá revitalizar o discurso biológico.
Capa. Saúde coletiva envolve não apenas medicina, mas a saúde humana, animal e ambiental em conjunto
(Imagem por Freepik.com. Reprodução)
ONOCKO-CAMPOS, Rosana. Saúde coletiva, desenvolvimento e qualidade de vida no contexto latino-americano atual: as saúdes ambiental, animal e humana estão interligadas e precisam ser consideradas em conjunto na busca de soluções para os problemas atuais. Cienc. Cult. [online]. 2023, vol.75, n.2 [citado 2023-10-16], pp.01-06. Disponível em: <http://cienciaecultura.bvs.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0009-67252023000200016&lng=pt&nrm=iso>. ISSN 0009-6725. http://dx.doi.org/10.5935/2317-6660.20230032.
